На основании приказа Министерства здравоохранения «Об утверждении правил ведения первичной медицинской документации и представление отчетов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-244/2020 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 11 декабря 2020 года № 21761), в учетно-отчетные формы ведения стоматологических больных внесены ряд изменений, в том числе в учетно – отчетные формы.
В главе 2, определяющей Порядок ведения первичной медицинской документации и представления отчетов в п. 3. Указано, что медицинские документы обеспечивают взаимодействие медицинских работников в лечебно-диагностическом процессе,
в п. 4. в соответствии с подпунктом 21) пункта 1 статьи 77 Кодекса граждане имеют право на получение в доступной форме информации о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе и о прогнозе заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
в п. 5. Разделе Медицинская документация указано, что:
в п. 50. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного пациента осуществляется в регистратуре медицинской организации;
в 54. Субъекты здравоохранения представляют отчеты в сроки, установленные уполномоченным органом в области здравоохранения.
Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии.
Помимо записей, в медицинскую карту рекомендуется приложить:
- результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
- выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике (рекомендуется)
- медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике (рекомендуется)
- медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания (рекомендательный характер)
- рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике (обязательно)
- анкеты пациента с указанием сопутствующей патологии. Обратить внимание на аллергические реакции
- договор с пациентом (обязательно)
- информированное согласие на лечение (обязательно)
Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки.
С момента последнего посещения пациентом лечебно-профилактического учреждения карта хранится в регистратуре в течение 5 лет, после истечения этого срока сдается в архив.
На заполнение формы для каждого пациента расходуется много времени - примерно 2 часа в день, 10 часов в неделю и 210 часов в месяц! За это время Вы можете принять пациентов, либо потратить это время на себя! Программа Dentist Plus с помощью шаблонов сделает это за Вас!
